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农民工医疗保障问题研究

所属栏目:劳动与社会保障论文 发布日期:2018-12-24 18:08:02 论文作者:佚名

【摘要】:农民工是当代中国正在崛起的一个庞大的新型阶层,在我国经济发展过程中起着不可替代的作用。农民工的存在为城市的经济发展和现代化建设做出了重大的贡献,为改变城乡二元结构、解决“三农”问题走出了一条新路。但是他们大多数还游离于医疗保障体系之外。农民工的医疗保障问题既是一个经济问题,又是一个政治问题。因此,建立和完善面向农民工的医疗保障体系,为农民工提供一道医疗保障“安全网一,具有重大的现实意义。本文分析了我国农民工医疗保险的现状,指出农民工医疗保险缺失的原因主要是制度性缺失和不完善、城乡二元格局的制约以及医疗资源配置不合理,在分析了国际上有关弱势群体医疗保障制度有关经验的基础上,提出要在户籍制度改革、发挥政府的主导作用以及创新和完善农民工医疗保障机制、提升农民工自身素质等方面,全面构建农民工医疗保障体制。

【关键词】:农民工;医疗保障;问题;对策

目录

一、建立农民工医疗保障制度的必要性

(一)基本权利理论

(二)经济学理论基础

(三)建立和谐社会的客观要求

二、农民工医疗保障的现状及主要问题分析

三、农民工医疗保障现状及形成原因分析

(一)制度缺失

(二)政府忽略

(三)社会歧视

(四)农民工自身原因

四、国外弱势群体医疗保障经验借鉴

(一)美国经验

(二)法国经验

(三)进度经验

(四)美、法、印三国经验总结及我国的借鉴

五、完善我国农民工医疗保险的对策探讨

(一)强化政府的主导作用

(二)改革户籍制度

(三)建立城乡统筹的农民工医疗保险帐户和医疗救助制度

(四)提高农民工自身素质

(五)改革征收机制及监管力度

在我国经济发展与城市化进程过程中,城市中逐渐产生了一个特殊的群体-农民工。这一群体作为联结城乡的纽带,客观上构成了中国工业化、城市化与现代化进程中的关键因素,其所面临的问题注定将成为当前乃至未来一段时间内我们国家与政府必须妥善应对的挑战。农民工群体在务工过程中社会保护明显不足,疾病医疗更是影响其生存与发展的重大制约因素。由这一问题引发的诸多不公平现象,已严重背离了我国建立社会主义和谐社会的伟大目标。社会主义和谐社会是我们党在总结社会主义现代化建设历史经验的基础上,从我国社会主义初级阶段实际出发,反映社会主义本质要求,与社会主义市场经济、民主政治和先进文化相适应,以全面建设小康社会为目标和以追求更高和谐状态为理想的新型和谐社会,具有民主法治、公平正义、安定有序、人与自然和谐相处等显著特征。正确认识和高度重视解决农民工问题是构建社会主义和谐社会的必然要求。解决农民工医疗保障的问题己经提上政府的议事日程,在当前也具有重大的现实意义。

一、建立农民工医疗保障制度的必要性

(一)基本权利理论

医疗保险考虑更多的是维护人们在卫生利用方面的公平性,进而达到人们在健康方面的公平性。我国《民法通则》第九十八条规定“公民享有生命健康权”。“健康权”是指公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常和精神健康状态完满的权利。它不仅涉及医疗卫生保健,而且延及影响健康的各种因素。农民工是一个城乡两栖群体,具有特殊性。这个群体收入水平低,且收入来源不稳定,他们更需要医疗保障。而且,社会转型中的“农民工”已经成为新产业工人阶层,更应该保证农民工享受医疗保障的基本权利。一个国家只有对其社会成员的基本权利给予切实的保证,才能体现其以人为本的发展宗旨,也才能为社会的正常运转建立起必要的基础。对于像我国这样的发展中国家,虽然社会成员基本权利在社会范围内的全面确立尚需经历一个漫长的过程,但是像农村社会成员和进入城市进行生产生活的农民工群体的基本权利无论如何现在都应该受到政府与社会的共同关注,他们的生存权、受教育权、社会保障权、健康与卫生权都应该给予合理的保障与进行合理的制度构建。

(二)经济学理论基础

医疗保障制度本无农村与城市之分,只要是一国公民,在医疗保障面前人人都应该平等。事实上,西方发达资本主义国家的医疗保障制度尽管模式不尽相同,但基本上都没有城乡区别。然而,绝大多数的发展中国家都象我国一样,由于经济转型时期的特殊性而使得农民工医疗保障始终处于整个社会保障体系的边缘,甚至是被排除在保障体制之外的。随着社会生产力的提高,国家就应该通过建立农民工医疗保障制度把这部分人口纳入整个社会保障体系中来。因此,农民工医疗保障制度,是农村社会保障制度的一个子系统,也是一般医疗保障、进而是整个社会保障制度的有机构成部分。

(三)建设和谐社会的客观要求

大多数的农民工得到的报酬与其付出严重不对称,各种社会保障尤其是关系农民工生命健康的医疗保险严重缺失,使得农民工缺乏一种社会归属感,从而对社会产生了厌恶和抵触情绪进而酿成犯罪行为。尽快将农民工纳入各种社会保障体系网,使和谐社会的成果人人共享,是保证我国社会安定团结的客观要求,尽快建立符合农民工具体要求的医疗保障体系是贯彻我国以人为本、科学发展观的重要体现,是在全面建设小康社会、建设社会主义新农村征程中必须攻克的一个难题。

二、农民工医疗保障的现状及主要问题分析

当前,农民工医疗保障现状主要呈现两个方面的特点。一是农民工很少参加城市所提供医疗保障,在一般情况下,城市的医疗保障政策往往忽略了农民工群体具有极强流动性这个特征,把农民工当成可长期在同一个城市居住的人来对待吗,因而显得很不合理。截至2009年11月底,江苏省参加医疗保险的农民工估计为97万,占总数的25%;到2009年9月底,深圳市非深圳户籍员工参加住院医疗保险90.26万人,参保率为32%:成都市2004年农民工综合保险的参保率为35%。因此,总体来看,该项政策不能算是成功的。另外一个方面,农民工不愿参加农村所提供的合作医疗。随着集体经济的解体,建国初期为农民提供的医疗保障已不复存在,现在的“新型农村合作医疗”方兴未艾。据卫生部统计,截止到2009年11月31日,全国31个省、自治区、直辖市共有356个县开展了新型农村合作医疗试点工作,约覆盖10765.09万农业人口。在新型合作医疗的国家级试点地区湖北公安、省级试点地区山东泰安,当地政府出台了有关新型合作医疗实施的办法都明确表示,受益对象包括具有当地户籍的外出打工农民。而且两地的试行办法均规定,农民工在参加新型农村合作医疗时要做到一家一户为单位参加合作医疗,家庭成员必须全部参加,要“户不漏人”。然而,两地同时出现了一个怪现象:几乎所有的农户在参加合作医疗的报名之初,都没将家中在外打工的成员姓名写入”合作医疗证”。也就是说。出外打工者实际上根本没有参加合作医疗。

三、农民工医疗保障现状及形成原因分析

(一)制度缺失

1.城乡二元体制阻碍了农民工医疗保障制度的建立。

建国以后至1978年改革开放这一段时间里,计划经济下的中国的主要特点是经济上以优先发展城市经济为主,社会制度上实行严格的户籍制度。其结果是形成了城乡分割的管理体制,进而形成了典型的二元经济社会体制,其中就包括二元医疗保障制度。改革开放后,虽然计划经济体制解体,新的市场经济体制建立起来,但是,传统的城乡二元体制包括二元医疗保障制度却仍然延续下来,至今仍深深影响着各种社会关系。在二元医疗保障制度下,城市无论在医疗资源的获得还是医疗费用的分担上都得到国家的倾斜。据测算,2008年城市和农村医疗卫生投入费用在我国医疗卫生费用总投入中占的比例分别为62.2%和37.8%,而到2009年,城乡之间卫生费用投入的差距继续扩大,城乡比例分别为66.3%和33.7%。这意味着,在我国占总人口不到30%的城镇居民却占用了65%的医疗费用。城乡二元体制导致在城市务工的农民工在各方面都受到各种行政限制,包括就业、医疗等。农民工由于户口限制不能参加以户籍归属为参加条件的城市医疗保障。正是这种二元体制剥夺了农民工参加城镇医疗保障体制的权力,也阻碍了医疗保障制度的建立。

2.医疗保险制度规则设计不完善。

农民工的出现是社会发展必经阶段,农民工医疗保障问题也是统筹城乡发展的具体体现。虽然政府各项政策逐渐出台,但是各级部门执行却比较死板,缺乏灵活性,农民工是介于农村常住居民和城市人口的边缘群体,已经脱离农业生产,在城里工作,但户籍仍在农村的农民工,却成了医疗保障体系中的一个盲点。城镇内部不同群体占有的卫生资源是不一样的,大量的医疗补贴给了少数富人而不是城市中的贫民。中国的医疗保险制度在规则设计上存在着内在的缺陷,使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性,资源分配极不合理。对于作为弱势群体的农民工而言,当然无法以平等主体的身份享受医疗保障权益。这就使得我国医疗保障制度失去了作为财富再分配的最重要方式与手段的作用,甚至还成了分配不公平的放大器。

(二)政府忽视

农民工的医疗保障作为社会保障的一部分,其权益的拥有和实现除受客观条件制约外,还受到人们认识程度的制约。当前,决策者对农民工理应享有的医疗保障权益的一些问题认识不足,主要表现为:一是对农民工日益增长的医疗保障需要与落后的保障状况之间的矛盾认识不足;二是对农民工医疗保障的功能存在片面性的认识;三是对政府责任认识不够;四是对农民工医疗保障的重要性认识不足。根据目前己经进行农民工医疗保障试点的城市的医疗保障资金运行状况来看,这些城市并不存在医保资金运行困难的状况,相反,甚至有些城市出现医保资金过多结余的现象。因此,可以说,是政府自身的因素而不是经济因素影响了农民工医疗保障体制的建设。比如一些地方政府为了片面的追究短期经济效益,对用工单位偷逃农民工医疗保障交费的行为睁一只眼闭一只眼,目的是减少用工单位的劳动力成本,以增加他们的竞争力,为自己获取地方税收等短期经济效益。此外,我国医疗资源配置极不合理,经济发达的东部地区和城市集中了我国大部分卫生资源,而城市卫生资源又主要集中在少数大医院,而农村的合作医疗开展难度较大,缺医少药问题严重。医疗资源过分集中在大城市、大医院,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。不仅让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能,而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗消费愈演愈烈。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构,只奔大城市大医院,从而让这些医院陷入门诊的海洋中。

(三)社会歧视

尽管农民工数量众多,且为城市经济、农村繁荣做出了巨大贡献,但是由于种种原因,他们却是最容易被忽视的一个群体。在城市,他们普遍不能参加政治生活,没有工会组织替他们维护权利,结果是他们的合理需求不能被传达,他们的声音不能被社会其他人听到,他们的合法权利不断的遭到侵害。尽管近几年随着农民工问题越来越凸现,人们对农民工问题的重视程度增加,但是,相比于其他社会群体,他们仍然是被忽视的一个弱势群体。根据有关法律规定,农民工有权参加基本医疗保险和工伤保险。然而,缴费性社会保险项目毕竟在一定程度上增加雇佣成本,许多用人单位因此直忽视这个群体的权益,将他们长期排斥在社会保障之外。目前用人单位不签订劳动合同或者签订“霸王合同”、“生死合同”的现象比较普遍,不让农民工参加医疗保险的行为更是比比皆是。实际上,多数农民工因为“饭碗”的问题而放弃了对基本医疗保险的要求。企业老板对此更不热心,为农民工办医疗保险,意味着人力成本要增加,农民工的低成本优势就打折扣了。正是由于绝大多数农民工没有最基本的医疗保障,没有基本医疗保险,农民工很难真正在城市立稳脚跟并融入城市。这就意味着一旦生病,他们就将被一点点地掏空荷包。

(四)农民工自身原因

目前以年轻人为主力军的农民工群体,他们是在以家庭保障为主要形式的农村保障体制下成长,有的对城市没有归属感,不信任城市的医疗保障政策;有的由于少数官员经常挪用医疗保障费用,对政府倡导的政策冷漠视之;有的因流动性强,在异地生病得不到及时的回报,不愿参加医疗保障。因此,农民工并没有在心目中及时确立现代意义上的医疗保障观念。这是造成农民工医疗保障缺失的

又一个重要原因。农民工自身的认识不足主要表现为:一是农民工长期对自身医疗保障权益认识不足与主张、维护权益的意识不够是造成农民工医疗保障权益缺失的重要原因;二是对医疗保障的功能认识不清,对医疗保障的信任没有建立起来;三是农民工也是农民,作为小生产者,其看重眼前利益,对医疗保障在短时间内难以认同和理解。如农民工自身应缴纳的医疗保险费用,而由于其过于现实的考虑,他们不愿意付出自认为并不必要的支出;四是农民工习惯于“自然保障”,这种落后的认识对农民工医疗保障制度的推行形成了一定的阻力。

四、国外弱势群体医疗保障经验借鉴

(一)美国经验

美国针对其弱势群体,主要有两大医疗和健康援助项目,一个是“医疗救助”

另一个是“妇女、婴儿和儿童特别补充食品项目”。美国医疗援助的对象主要包括抚养未成年子女家庭援助”项目资格条件的低收入家庭及其儿童;补充保障收入的受助者;家庭收入低于联邦贫困线 133%的6岁以下的儿童和怀孕妇女;某些医疗照顾受益者和特定的保护人群;各州选择的其他需要提供医疗援助的绝对贫困群体。由于医疗救助是联邦政府和州政府共同管理的项目,因而在经费来源上,美国的医疗援助采用的是美国联邦和州两级供款模式,即联邦政府和各州分担医疗援助的费用。在医疗援助的管理中,联邦政府只负责制定宏观的指导方针,提供必要的财政援助,促进和监督医疗援助计划的实行。州政府负责具体实施,在决定项目的范围和结构方面享有很大的自治权。医疗援助的管理也分联邦和州两级。除了医疗救助之外,美国政府在公共医疗救助方面的项目还有“妇女、婴儿和儿童特别补充食品项目” 。该项目建于1972年,目前是救助贫困妇女和儿童的一个重要项目。项目的参加者必须是营养缺乏且家庭收入低于联邦贫困线185%的贫困者,并且必须证明其健康受到营养不良的影响。项目的资金由联邦政府资助,并且由美国农业部的食品营养服务处和州人文局共同管理。1993年,该项目的接受者平均每月的收益水平(包括管理费)是40美元,项目总共覆盖了590万妇女和儿童,总支出达到27亿美元。“妇女、婴儿和儿童特别补充食品项目”在美国被誉为最有效的社会福利计划,有研究表明,在“妇女、婴儿和儿童特别补充食品项目”中,每花1美元在婴儿出生前的服务中,那么孩子出生后的6个月内,单是医疗补助开支就可节约1.77~3.13美元。

(二)法国经验

法国的户籍管理工作既有它严格的一面,也具有相当的随意性。严格之处体现在法国人的户籍信息与他们的就医、存款等日常生活紧密相关,一旦变动,意味着整个生活将发生较大变化,可谓牵一发而动全身。这就是为什么法国人非常注重“纸张”的原因。“纸张”即与公民个人有关的民事登记制度,法国自由的人口流动政策是以其完善的社会保障体系为坚实基础的。法国的医疗保险、失业救助等实行全国联网。以社会保险为例,一个公民对应一个社会保险号码,在全国范围内享受医疗保险、失业救助、住房补贴、看病就医等一切社会福利。搬家的话,只需通知以前的社会保险机构,将其个人资料转到新住址所在地的相应机构即可。父母跨地区调动工作,子女的入学问题也不会受到任何影响。

(三)印度经验

印度的医疗保险制度十分注意覆盖弱势群体,印度建立了诸如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目等公共卫生制度,以保障弱势群体,特别是广大农民能够享受基本的医疗保障。同时,印度的非正规经济产业工会的健康福利项目很有特色。这些工会各自设有福利基金,每年按照雇员工资的固定百分比从每个会员及其雇主那里收费。根据各工会的福利章程,会员在满足规定的基金缴纳年限或缴纳金额后,有权利享受医疗、养老、伤残、生育、丧葬、嫁娶、房屋和失业补助,或是其中的单项福利。在克拉拉邦,共有十九个非正规产业工会,其中有九个工会提供大病医疗补助,例如棕榈酒业工会设有金额为三千卢比的癌症医

疗补助金,其所取得的成就为世界所瞩目。

(四)美、法、印三国经验总结及对我国借鉴

1.科学合理地推广医疗保障。

医疗保险保障范围的扩展方式是渐进的,为此必须研究保险对象覆盖面的优先考虑顺序。生产力发展状况和经济负担能力决定了任何一个国家的医疗保险制度都不可能从一开始就覆盖全体社会成员,问题的关键就变成了哪一部分社会成员应该优先保障,这是一个实质性的问题。从一般意义上讲,医疗保险的基本目标应该是优先保障处于社会经济最底层的社会成员。但是,出于政策连续性问题的考虑,我国基本医疗保险制度首先面对的问题,不是应该优先保障哪些社会成员,而是如何在不使已经纳入保障范围内的社会成员失去保障的前提下,使应当获得保障但还没有被纳入保障范围的社会成员能够逐步得到保障。

2.政府主动承担为弱势群体提供医保的责任。

以上各国有关法律都明文规定公民在一定情况下有权利得到国家和社会的医疗救助,都意识到保障穷人和其他弱势人群的医疗权利和身体健康是政府义不容辞的责任。政府更应承担起对弱势人群医疗救助的责任。因而,各国政府纷纷通过财政补贴、政府转移支付等方式对弱势群体进行救助,既保证了全体社会成员机会平等地享受医疗保障的权利,又有效地调节了经济波动,并通过医疗保障的收入再分配功能,缩小了社会成员之间的贫富差距,维护了社会公平。

3.医疗援助方式灵活多样化。

通过上述国家(地区)的实践我们可以看出一个共同的特点,即对弱势群体的援助方式是灵活多样的。建立多样的、灵活的社会福利援助项目体系社会援助福利项目的重点不在于覆盖面的大小而在于做到“应保尽保”。除此以外,还应该拓展灵活多样、多渠道的医疗救助资金来源。通过对上述国家(地区)弱势群体医保制度的介绍我们可以看出,除了政府在弱势群体医保资金上承担主要责任外,这些国家的慈善医疗事业普遍比较发达,它们的存在在医疗服务的提供、医疗保障资金的充实上为弱势群体的医疗保障的运行贡献了巨大的力量,成为弱势群体医疗保障体系的重要的一部分。

结论

农民工的医疗保障制度建设是我国城镇化进程中出现的一种过渡性制度构建,由于我国国情的特殊性,在地域发展不平衡的现实状况下单纯的将农民工医疗归为农村医疗保险制度体系或城镇医疗保险制度体系之中是不可能也不现实的,而是要结合具体国情和农民工自身的特点,探索建立一种当前既适合农民工的医疗保障制度,又在将来便于完成接轨的医疗保障制度。从长远来看,与我国经济和社会发展水平相适应的、适度水平的中国医疗保障制度建设尚处于初始阶段,农民工医疗保障制度也只处于提出问题和论证问题重要性阶段。让农民工享受与城市居民同等的待遇,将其纳入国家统一的基本医疗保障体系,是最终解决问题的方向和办法,但具体政策的出台、实施和制度效果均尚需时日。

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